城乡居民医疗保险基金监督管理办法

城乡居民医疗保险基金监督管理办法1

为加强和规范对城乡居民医疗保险基金监督管理，保障基金安全，确保参保居民的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国行政监察法》《行政机关公务员处分条例》《乡村医生从业管理条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》和国务院有关部门城乡居民医疗保险管理政策等规定，结合我县实际，制定本办法。

一、县卫计委主管本县的城乡居民医疗保险基金监管督查工作。各医疗健康服务集团牵头医院（以下简称“医疗集团”）具体实施对辖区内定点医疗机构的监管工作。

二、本办法所指城乡居民医疗保险定点机构，是指经县卫计委评估准入，并签订了医疗保险定点服务协议的机构。定点医疗机构分为县、乡（镇）、村三级。

三、医疗集团可以委托社会中介机构对其监督的有关事项进行核查、审计查证。

四、城乡居民医疗保险基金监管包括以下内容：

（一）贯彻执行城乡居民医疗保险基金监督管理有关法律、法规和规章等政策情况；

（二）执行城乡居民医疗保险基金财务会计制度情况；

（三）城乡居民医疗保险基金预算执行情况及决算情况；

（四）城乡居民医疗保险基金收缴、管理和使用情况；

（五）医疗集团内部控制制度建立和执行情况；

（六）定点医疗机构财务收支、费用公示情况；

（七）各医疗集团工作人员执行城乡居民医疗保险管理制度情况；

（八）受理涉及城乡居民医疗保险基金违法违规行为的举报、投诉；

（九）依法查处和纠正城乡居民医疗保险基金违法违规行为；

（十）法律法规规定的城乡居民医疗保险基金监管的其他事项。

城乡居民医疗保险基金监督管理办法2

第一章 总  则

第一条为规范城乡居民基本医疗保险基金的管理，保障城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金稳健运行，根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》（甘财社〔2017〕59号）、《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2019〕74号）及相关规定，制定本办法。

第二条居民医保基金遵循统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责的管理体制，实行基金统收统支。

第三条居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线，专款专用，单独建账，独立核算。

第四条市医保部门负责全市居民医保基金市级统筹工作；市级医保经办机构负责全市居民医保基金协议管理和业务经办指导工作。县区医保部门负责本县区居民医保工作；县区医保经办机构负责辖区居民医保基金协议管理和业务经办工作。各级财政部门负责落实居民医保本级政府补助资金，并对基金收支管理情况实施监督。各级税务部门负责居民医保基金征缴工作。

第二章  基金预算

第十三条 城乡居民医保基金支出主要用以补偿参保人员住院和特殊疾病门诊医疗费用，不得在基金中列支其他任何与城乡居民医保报销无关的费用。

第十四条 县医保经办机构在县财政部门认定的金融机构设立城乡居民医保基金支出户（以下简称“支出户”）。

支出户的职责：

（一）接收县财政局拨入的城乡居民基本医疗保险、大病保险基金；

（二）暂存该账户利息收入；年度结余金额上缴社保基金财政专户。

（三）拨付城乡居民基本医疗保险待遇支出。

第五章 基金结余

第十五条  城乡居民医保基金结余只能用于城乡居民医疗待遇支出，任何部门、单位、个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。

第十六条 城乡居民医保基金当年入不敷出时，按下列顺序予以解决：

（一）动用历年滚存结余；

（二）申请动用风险基金；

（三）根据上级部门要求，调整相关政策。

第六章 监督与检查

第十七条 县医保经办机构要建立健全内部管理制度，加强基金管理，实行账目公开，定期开展对账工作，自觉接受财政、审计及城乡居民医保监督组织的监督检查。

第十八条 县医保经办机构要定期开展居民医保基金管理和医疗待遇支付情况自查工作，发现问题及时纠正。

第十九条 建立大额医药费用（单次住院超过3万元的医药费）审核制度，实行“四级”审核审批制度（即核实发票真伪、医药费初审→医药费复审→结算人员复核→主任审批）确保医保基金支出准确无误。

第二十条 基金财务管理中不得有下列行为：

（一）截留、挤占、挪用基金；

（二）违反城乡居民医保管理办法和制度，擅自改变补偿项目和补偿标准；

（三）未及时将基金及利息等收入存入财政专户；

（四）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第七章 基金决算

第二十一条 县医保经办机构按规定向县财政部门、市人社部门报送城乡居民医保基金财务报告，财务报告包括基金收支表、资产负债表、有关附表和财务分析表。

第二十二条 县医保经办机构年终结束后，按统一规定的表式、时间和要求编制基金年度决算，决算应做到数字真实、计算准确、内容完整、报送及时。

第八章 附则

第二十三条 本暂行办法由县医疗保险管理中心负责解释。

第二十四条  本暂行办法自2018年1月1日起执行